Pompes Funèbres GUERIN

Informations sur le défunt

Prénom*

Nom*

Nom de jeune fille (Facultatif)

Date de naissance

Ville de naissance

Code postal

Adresse postale de résidence du défunt

Ville

Code postal

Informations sur le décès

Date du décès*

Où le décès a-t-il eu lieu ?

Dans quelle ville ?

Obsèques

Le défunt avait-il un contrat obsèques ?

Quel type d'obsèques souhaitez-vous ?

Quel type de cérémonie souhaitez-vous ?

Vos informations de contact

Prénom*

Nom*

Adresse mail

Numéro de téléphone*

Lien avec le défunt. Le défunt était :

Agence

Choisissez l'établissement que vous souhaitez contacter* :

Merci d'avoir pris le temps de répondre à ces questions.

Il ne vous reste plus qu'à cliquer sur 'Envoi du formulaire'

Un conseiller va vous contacter par téléphone dans les plus brefs délais. En cas d'urgence, veuillez

En soumettant ce formulaire, je consens à ce que mes données soient exploitées par Pompes Funèbres GUERIN pour qu’ils puissent me recontacter. En savoir plus sur notre Politique de confidentialité.

Je fais face à un décès